Crea sito

codice deontologico

Chi è l’infermiere?

Chi è l’Infermiere? Siamo sicuri che tutti conoscono il ruolo dell’infermiere nel pubblico e nel privato? Ho deciso di scrivere qest’articolo perché sono certo che molte persone non conoscono realmente quale figura si cela dietro la divisa bianca che la contraddistingue nell’immaginario comune.

Vediamo la legge cosa dice:

La normativa (DM 739/1994) definisce l’infermiere come il professionista sanitario che, in possesso di un diploma abilitante (oggi necessita della laurea in infermieristica) e dell’iscrizione all’albo professionale (IPASVI) è responsabile dell’assistenza infermieristica generale.

L’infermiere, da quel decreto di venti anni fa, ha continuato l’evoluzione nel campo professionale diventando oggi il professionista sanitario che opera nell’ambito della prevenzione (informando, educando e sostenendo il cittadino, la famiglia e la comunità verso corretti stili di vita e il rispetto dell’ambiente di vita), della cura (con interventi relativi alla diagnosi, cura e riabilitazione), dell’assistenza (individuando e gestendo i bisogni di assistenza della persona e della famiglia) e della riabilitazione (promuovendo e sostenendo il recupero e il mantenimento della maggiore autonomia possibile, in particolare nelle malattie croniche, ed educando il singolo e le sue persone di riferimento all’autocura e ad adeguati stili di vita).

Gli infermieri, quindi, svolgono attività a carattere preventivo, curativo, riabilitativo e palliativo, che li pongono particolarmente vicini alla persona lungo tutte le fasi della sua vita, dalla nascita all’accompagnamento alla morte.

Ai nostri giorni, l’aumento delle persone anziane e delle malattie croniche richiede una presenza sempre più rilevante degli infermieri, non solo negli ospedali e nelle strutture territoriali, ma anche e soprattutto nelle case degli assistiti.

Le competenze che sono necessarie agli infermieri per soddisfare con una professionalità adeguata tutte queste necessità dei cittadini singoli e della collettività richiede una formazione continua e costante nel tempo. L’infermiere è anche impegnato in prima persona in percorsi di ricerca e formazione per approfondire ed innovare il proprio patrimonio professionale.

L’assistenza infermieristica quindi non è solo “fare prelievi, distribuire pastiglie e sciroppi, applicare e togliere cerotti o fare punture“. Questa immagine convenzionale dell’infermiere si è arricchita di competenze scientifiche, relazionali e tecniche evolute, rendendolo uno dei professionisti più impegnati nella rete dei servizi alla persona e alla collettività. La figura dell’infermiere è presente in tutti i settori della sanità, dagli ambulatori alle varie medicine e chirurgie, ai reparti di area critica come la rianimazione, il pronto soccorso, l’emergenza sanitaria (118 ed elisoccorso), la cardiologia, ma anche in sala operatoria e nei reparti di specialistica come la gostroenterologia, l’otorinolaringoiatria, la nefrologia, la dialisi, i reparti infettivi, la psichiatria, i SERT ed altri. E in ogni reparto, la figura dell’infermiere è diversa, non è mai la stessa perchè cambiano i problemi delle persone ricoverate e quindi cambiano i bisogni che queste hanno. Quindi è una figura poliedrica che attraverso lo studio e l’acquisizione delle conoscenze scientifiche, offre e garantisce l’assistenza alla persona malata in base ai suoi bisogni.

Inoltre, un motivo di vanto della professione infermieristica è la ricerca infermieristica. Ma cosa è la ricerca infermieristica? La definizione di ricerca infermieristica è “un processo sistematico di indagine sulla realtà fattuale mirato a produrre conoscenze nuove e generalizzabili sui fenomeni connessi alla promozione della salute, alla prevenzione delle malattie, al prendersi cura delle persone di qualsiasi età con disabilità, con malattie psichiche e fisiche, in qualsiasi struttura sanitaria o sociale esse siano”.

La ricerca infermieristica ha l’obiettivo di sviluppare le conoscenze nell’assistenza alla persona sana o ammalata ed è anche volta alla comprensione dei meccanismi genetici, fisiologici, sociali, comportamentali ed ambientali che influiscono sulla capacità della persona o della famiglia a mantenere o migliorare una funzionalità ottimale e ridurre gli effetti negativi della malattia. La ricerca infermieristica è quindi un’attività di indagine sistematica che ha lo scopo di sviluppare le conoscenze riguardo a problemi che sono importanti per l’infermieristica. In quanto disciplina accademica e professionale, la pratica clinica è parte integrante delle attività infermieristiche, come pure la formazione dei nuovi professionisti e l’amministrazione dei servizi infermieristici. La ricerca infermieristica indaga in modo sistematico ognuna di queste aree. Gli infermieri che fondano le loro decisioni cliniche su informazioni scientifiche documentate, agiscono in modo professionale, contribuiscono a sviluppare l’identità dell’infermieristica e promuovono l’eccellenza nella pratica attraverso lo sviluppo della conoscenza.1 Gli infermieri che si impegnano per una pratica basata sulla ricerca (basata sulle evidenze) si sforzano di integrare i risultati della ricerca nel pensiero clinico e decisionale, migliorando di molto il processo assistenziale e con esso la figura infermieristica. L’infermieristica è, quindi, una disciplina con il suo corpo di conoscenza che si focalizza sul conoscere e comprendere gli individui e la loro esperienza di salute. Grazie alla ricerca, gli infermieri ricercatori rendono possibile lo sviluppo di conoscenza specifica che contribuisce alla risoluzione dei problemi nell’assistenza al paziente.

“L’importanza della ricerca infermieristica è ormai riconosciuta e non è più necessario giustificarne il valore. Piuttosto, gli infermieri devono migliorare le loro competenze nell’ambito della ricerca sia comprendendo il processo di ricerca sia sviluppando progetti che aumentino le informazioni disponibili per spiegare, modificare e migliorare la pratica infermieristica.”

L’esercizio professionale di ogni infermiere è regolamentato dal Codice deontologico, che contiene principi e impegni etici che guidano e orientano i suoi comportamenti professionali.

In conclusione, per essere infermieri non basta quindi indossare una divisa “bianca” o dichiararsi tale ma è molto di più.

Ci tengo a precisare che non sono infermieri quegli operatori che svolgono funzioni legate al mantenimento del comfort alberghiero (pulizia degli ambienti, rifacimento dei letti vuoti, consegna e ritiro delle stoviglie, trasporto dei materiali o esecuzione di semplici attività di assistenza alla persona in condizioni di bassa complessità) perchè sii tratta di figure di supporto agli infermieri che, attraverso la frequenza di brevi corsi, conseguono attestati di AusiliarioOperatore Tecnico addetto all’assistenza (OTA), Ausiliario socio assistenziale (ASA), Operatore Socio-Sanitario (OSS o OSSS). DENUNCIATE SEMPRE GLI ABUSI DI PROFESSIONE (SOPRATUTTO NEL PRIVATO) DA PARTE DI QUESTE FIGURE CHE NON HANNO NULLA A CHE FARE CON LA PROFESSIONE INFERMIERISTICA! Prestate anche particolare attenzione al fenomeno del “badantato” (specialmente dell’EST Europa), persone che si spacciano per infermiere e che se ne approfittano della bontà e della necessità degli italiani. Il più delle volte causano più danni queste persone incompetenti, che esercitano la professione infermieristica in modo ABUSIVO, che le malattie croniche.  Ricordate che gli anziani sono fragili, a volte molto fragili, e vanno protetti. È uno dei primi doveri civici e morali della nostra società.

Cosa pensano gli altri di noi infermieri?

Papa-Francesco-foto-Olycom2

Applicando le notevoli conoscenze che possiedono – e  quindi il cervello e non solo il cuore – gli infermieri proteggono i pazienti dai rischi e dalle complicanze della disabilità e dell’infermità, come pure partecipano al controllo delle complicanze derivanti dalla malattia.
Gli infermieri proteggono i pazienti dai rischi che subentrano quando la malattia e la fragilità rendono difficile, impossibile o persino letale svolgere le attività di vita 
quotidiana, svolgere anche atti ordinari come respirare, girarsi, andare in bagno senza aiuto, tossire, deglutire.
In questi processi gli infermieri si assicurano che i pazienti sopravvivano non solo dal punto di vista fisico, ma anche emotivo, aiutando anche i familiari a far fronte alle malattie dei loro cari, sostenendoli durante il processo di guarigione, di adattamento o anche accompagnando i loro cari alla morte.
Gli infermieri educano i pazienti alla gestione sicura del proprio regime terapeutico, all’adattamento alla malattia e all’infermità, alla guarigione. Gli infermieri aiutano a vivere in una dimensione che una malattia o un trauma possono avere permanentemente alterato”(…)

“Gli infermieri devono dire al pubblico che conoscono la tecnologia tanto quanto le emozioni, che conoscono i farmaci e i trattamenti farmacologici e che questi non sono efficaci se non controllano e gestiscono i pazienti che li ricevono nel modo richiesto. Gli infermieri devono spiegare alla gente che i medici, senza gli infermieri, non possono far guarire i pazienti: gli infermieri assicurano con la loro presenza e collaborazione il monitoraggio, la gestione, la valutazione di sintomi e bisogni, guidando l’assistito lungo l’itinerario della cura.”

Susan Gordon, giornalista, 2010

 

E ora ditemi, era questo il concetto di infermiere che avevate?

L’infermiere e la constatazione di decesso

L’infermiere e la constatazione di decesso

L’infermiere può effettuare una constatazione di decesso? Si/No. Quante volte ve lo siete chiesti?  Gli infermieri hanno le capacità di riconoscere un decesso? Se così non fosse le ambulanze di tipo B, le India, non avrebbero senso di esistere nel momento in cui gli infermieri al bisogno dovrebbero eseguire il BLSD.

Penso di aver trovato risposta a queste domande in questo estratto di tesi di Master di Daniela Ciotti. Un bel lavoro. Ve lo propongo.infermiere e morte

LA CONSTATAZIONE DI DECESSO DA PARTE DEL PERSONALE NON MEDICO IN ITALIA E ALL’ESTERO

1.INTRODUZIONE

Con l’autonomia conquistata per mezzo della L. 26 febbbraio 1999 n. 42 “Disposizioni in materia di professioni sanitarie” l’infermiere viene liberato dalle catene che lo tenevano vincolato a rigide esecuzioni di mansioni, concedendogli ampi spazi di operatività.

L’autonomia richiede un agire “responsabile” e quindi per “saper fare” bisogna “sapere” avendo il preciso obbligo di informarsi, cioè di curare in via permanente la propria preparazione.

Il professionista non medico sarà chiamato a rispondere direttamente delle proprie azioni in ambito civile, penale e disciplinare.

In questa relazione è stato affrontato uno degli aspetti “critici” della quotidianità dell’infermiere in cui viene richiesta una certa capacità discrezionale.

Al di là di una concezione tradizionalistica per cui è il medico che riconosce il decesso di un individuo, anche un infermiere ritenuto, dalla legge, professionista responsabile sarà in grado di riconoscere i segni di morte certa.

Senza avere la pretesa di fare “diagnosi” si vuole solo sottolineare che gli infermieri hanno le conoscenze, le capacità e il giudizio per valutare la presenza o l’assenza di segni vitali.

Per tale motivo meritano di poter dare dignità e rispetto ad un individuo quando questo non più alcuna possibilità di continuare a vivere, potendo decidere di non mettere in atto manovre rianimatorie avendo la consapevolezza che sarebbero futili.

Sarebbe però necessario che l’infermiere abbia dalla propria parte una normativa che lo tuteli nel compiere degli atti che non siano decisioni personali ma condivise accettate e regolamentate.

2.DEFINIZIONE DI MORTE

L’articolo 1 della L. 29/12/1993 n. 578 (Norme per l’accertamento e la certificazione di morte), recita: “la morte si identifica con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni dell’encefalo”, tale legge stabilisce inoltre i metodi per l’accertamento di morte, gli obblighi per i sanitari, i tempi di osservazione dei cadaveri e le sanzioni inflitte nel caso in cui non venga rispettata la normativa.

3.CONSTATAZIONE DI MORTE

Constatare la morte significa “dichiarare la morte” ossia affermare che la persona a cui si presta la propria opera è deceduta.

Qualunque medico, in presenza di un corpo inanimato, può (e deve, se richiesto) dichiararne la morte.

Il certificato di constatazione di decesso, pur non essendo previsto da norme legislative, viene normalmente compilato da qualunque medico sia intervenuto e riguarda l’atto formale di dichiarare la morte di un individuo.

E’ un certificato di constatazione di “avvenuta cessazione irreversibile delle funzioni vitali” ed è importante per la cronologia e la obiettivazione dei fenomeni post-mortali, degli elementi patologici o traumatici.

L’orario della constatazione rappresenta il punto di partenza per l’intervento del medico necroscopo.

Il certificato viene redatto su carta semplice o in cartella clinica, se il decesso avviene in Ospedale.

Deve riportare gli estremi del deceduto (riconosciuto dal familiare o tramite documento d’identità), l’ora in cui si constata il decesso ed eventuali segni abiotici consecutivi (rigidità muscolare, macchie ipostatiche, raffreddamento del corpo), data e firma del medico.1

Ricordiamo che la “constatazione di decesso” serve unicamente ad attestare la cessazione delle funzioni vitali e l’inefficacia di eventuali manovre rianimatorie ed è destinato ad informare l’Ufficiale di Stato Civile dell’avvenuto decesso di una persona nel territorio comunale di competenza; pertanto non dovrà farsi alcun riferimento alla causa di morte2.

4.DENUNCIA DELLA CAUSA DI MORTE

(Art.103 R.D. n. 1265/34; R.P.M. n. 295/1990; Circ. esplicativa 24/93 Ministero della Sanità)

Deve essere inoltrata entro 24 ore dall’accertamento della morte al Sindaco del Comune ove è avvenuto il decesso e viene redatta sull’apposito modulo fornito dall’ISTAT.

E’ il medico curante, vale a dire colui che ha avuto in cura il paziente e che è a conoscenza dell’anamnesi patologica, della evoluzione della malattia e della causa ultima del decesso, a dover compilare la scheda ISTAT.

Quindi tale compito spetta al medico di base, se il paziente è morto a domicilio e al medico di reparto se il decesso è avvenuto in Ospedale.

In caso di decesso senza assistenza medica (Circ. Ministero della Sanità n.24 del 24.06.1993 “per assistenza medica è da intendersi la conoscenza da parte del medico curante del decorso dellamalattia indipendentemente dal fatto che il medico abbia o meno presenziato al decesso”) la denuncia della presunta causa di morte è fatta dal medico necroscopo, in seguito ad accertamenti, ovvero al “riscontro diagnostico”.

L’obbligo della denuncia della causa di morte è fatta anche ai medici incaricati di eseguire le autopsie disposte dalle autorità giudiziarie o per riscontro diagnostico.

La scheda ISTAT ha esclusivamente finalità sanitarie, epidemiologiche e statistiche.

Rappresenta la più importante fonte di dati epidemiologici attualmente disponibile in Italia e dai dati da essa forniti discendono in larga parte gli interventi per l’assistenza sanitaria e la programmazione della Sanità Pubblica.

Deve essere compilata in stampatello leggibile.

La scheda consta di due parti: la parte A è costituita da due sezioni, l’una riservata alla ipotesi di morte per causa naturale, l’altra alla morte per causa violenta, da compilarsi a cura del medico e la parte B da compilarsi a cura dell’ufficiale di Stato Civile3.

5.SEGNI DI MORTE

Il fenomeno morte si può suddividere in almeno tre fasi:

  1. MORTE RELATIVA in cui cessano le funzionalità nervosa, cardiaca e respiratoria senza possibilità di reversibilità spontanea.

In questa fase è possibile un recupero delle funzioni vitali con un “immediato” intervento rianimatorio.

  1. MORTE INTERMEDIA in questa fase cessa ogni funzione vitale senza alcuna possibilità di recupero pur persistendo una attività scoordinata delle cellule.
  2. MORTE ASSOLUTA (o biologica) si assiste al termine di ogni attività biologica residua, ed hanno inizio fenomeni di autodistruzione ad opera dei costituenti endogeni dell’organismo (autolisi) e prevalgono forme di vita parassitarie (putrefazione).

Si distinguono, infine, quelli che vengono ritenuti “segni tanatologici inequivocabili di certezza” di morte, essi sono:

  • Decapitazione
  • Maciullamento
  • Carbonizzazione
  • Stato di decomposizione

6.FENOMENI CADAVERICI

Suddivisibili in:

  • Fenomeni negativi o abiotici (immediati e consecutivi)
  • Fenomeni positivi o biotici (distruttivi e speciali)

FENOMENI NEGATIVI O ABIOTICI

Essi dipendono dalla cessazione delle attività vitali e perciò sono segni negativi e sono suddivisi a loro volta in :

  1. IMMEDIATI: rappresentano i primi segni esteriori della morte e consistono nella assenza di motilità, respiro, battito cardiaco, polso arterioso, coscienza, riflessi pupillari e corneali.
  2. CONSECUTIVI: compaiono ad una certa distanza dalla morte per effetto e conseguenza diretta della cessazione delle attività vitali, mentre perdurano i fenomeni di vita residua.

Tali segni sono l’algor mortis, il raffreddamento del cadavere; il livor mortis, la comparsa di macchie ipostatiche; il rigor mortis, rigidità cadaverica.

Altri fenomeni abiotici consecutivi sono l’acidificazione, la disidratazione e la perdita di eccitabilità neuromuscolare.

FENOMENI POSITIVI O BIOTICI

Producono una completa trasformazione della struttura e aspetto del cadavere, per tale motivo sono detti anche positivi essi si distinguono in:

– Distruttivi: autolisi, auto-digestione, putrefazione.

– Speciali: mummificazione, macerazione, saponificazione, corificazione.

7.IL DILEMMA DELL’INFERMIERE

Con la riorganizzazione del sistema di Emergenza Territoriale, D.P.R. 27 Marzo 1992, sono state istituite le Centrali Operative (C.O.), fulcro di tutto il sistema 118. L’Infermiere di C.O. viene investito di molte e nuove responsabilità, decide e coordina la risposta Sanitaria sul territorio in relazione all’evento e alla presunta gravità. I mezzi che possono essere inviati in soccorso, su decisione dell’infermiere di Centrale Operativa sono di tipo ALS con medico ed infermiere a bordo; AUTOMEDICA con medico ed infermiere; BLS con solo l’infermiere senza medico.

Il professionista infermiere impegnato sul territorio si trova sovente ad affrontare processi decisionali che non lasciano il tempo di consultare il medico di C.O.; una di queste situazioni è l’arresto cardiorespiratorio.

Ma l’infermiere non potrebbe astenersi dal rianimare nessuno (che sia già deceduto, che abbia lesioni incompatibili con la vita o per cui i tentativi rianimatori risulterebbero futili), per non rischiare di incorrere nella colpa di negligenza.

Infatti in qualità di professionista non medico, deve iniziare le manovre di rianimazione e continuarle fino ad esaurimento fisico o fino all’arrivo di una équipe di emergenza con medico che possa prendere in carico il paziente.

Bisogna innanzitutto sottolineare che non in tutti i territori su cui opera il 118 c’è una reale disponibilità di mezzi con medico (come ad esempio nelle aree extraurbane).

Quando l’infermiere si trova di fronte ad un probabile decesso o addirittura ad una possibile morte violenta sia perché scena del crimine o vittima della strada non ci si può intrattenere con comunicazioni telefoniche o via radio con la C.O. perché spesso è richiesto di decidere nell’immediato.

Ma quasi tutti i protocolli operativi adottati in Italia danno come indicazione generale l’obbligo di accogliere il paziente in ambulanza, fatta salva l’evidenza palese di segni tanatologici inequivocabili di certezza.

In via generale si consiglia che, in assenza del medico, si debba sempre presumere che il corpo umano inanimato sia ancora vivo con conseguente obbligo al soccorso.

Tradizionalmente la diagnosi di morte è compito del medico, tuttavia ci si chiede se sia prudente e praticamente realizzabile che in alcuni casi la morte possa essere dichiarata da personale sanitario non medico, come gli infermieri.

C’è una profonda differenza tra accertare la morte e darne formale certificazione. Quest’ultima deve essere, per legge, effettuata da un medico abilitato all’esercizio della professione, e tale requisito deve restare immutato.

E’ possibile però identificare i pazienti per i quali – non essendovi assolutamente alcuna possibilità di sopravvivenza – la rianimazione sarebbe futile e fonte di sofferenze per parenti e amici e per lo stesso personale sanitario, e rappresenterebbe un inutile spreco di risorse e di tempo5.

L’infermiere che non provveda a rianimare un paziente che avrebbe dovuto esserlo ha sicuramente un comportamento negligente, ma anche un infermiere che si astiene motivatamente dal rianimare un paziente già deceduto potrebbe essere esposto a contestazioni, per le quali sarebbe in alcuni casi difficile rilevare a posteriori degli elementi che confermassero tale indicazione.

Nel caso in cui si trasporti in ambulanza un paziente già deceduto ci si espone a dei rischi, poichè il mezzo dovrebbe essere disponibile per eventuali altri soccorsi, ed anche perchè l’ambulanza potrebbe rimanere coinvolta in un incidente stradale ed allora sarebbe complicato poter determinare la causa della morte.

E’ comunque meglio evitare il più possibile il trasporto del paziente deceduto con l’ambulanza, sia per i motivi già illustrati in precedenza che per evitare di far giungere il cadavere in Pronto Soccorso, con la conseguente attribuzione a quest’ultimo di un carico di lavoro non pertinente6.

Anche il vigente regolamento di Polizia Mortuaria, D.P.R. 285/90, prevede che una volta constatato il decesso da parte di un medico la salma debba restare a domicilio e, salvo i casi di assoluta eccezionalità e previa esplicita autorizzazione del magistrato di turno, l’ambulanza non debba trasportare il corpo di un soggetto dichiarato morto.

Dal punto di vista legale, chi esercita una professione sanitaria, alla pari di ogni altro cittadino, è tenuto a prestare soccorso a chiunque venga da lui trovato in pericolo; l’inadempienza di tale obbligo comporta il reato di Omissione di soccorso ex art. 593 (2° comma) del Codice Penale il quale si applica a chiunque “trovando un corpo umano che sia o sembri inanimato, ovvero una persona ferita o altrimenti in pericolo, omette di prestare l’assistenza occorrente o di darne immediato avviso alle autorità” con pena edittale della reclusione fino ad un anno o con multa fino a 2.500 euro.

Un paziente in arresto cardiaco privo di responsività e di segni vitali corrisponde assai bene alla descrizione di “un corpo umano che sia o sembri inanimato”, e la condizione di arresto o periarresto è senz’altro una situazione di pericolo, che richiede un intervento immediato.

Quanto alla natura dell’assistenza è chiaro che da un lato l’articolo prevede un dovere generico di denuncia o di assistenza, ma a chi esercita una professione sanitaria viene senz’altro richiesta una prestazione più appropriata rispetto a quella che può essere pretesa da un qualunque cittadino7.

L’infermiere ha il dovere di intervenire quando ne ravvisi la necessità in quanto la RCP è una sua originaria attività e non deriva da una delega di funzioni.

Il mancato intervento integra, oltre al reato di omissione di soccorso, anche il reato di “Rifiuto di atti d’ufficio. Omissione” ex art. 328 (1° comma) Codice Penale per il quale: “Il pubblico ufficiale o l’incaricato di pubblico servizio, che indebitamente rifiuta un atto del suo ufficio che, per ragioni di giustizia o di sicurezza pubblica, o di ordine pubblico o di igiene e sanità, deve essere compiuto senza ritardo, è punito con la reclusione da sei mesi a due anni”8.

Per l’infermiere quindi si pone anche un’obbligo dettato dalla legge che lo induce ad intervenire laddove non gli è consentito agire diversamente.

Nel caso vi sia il solo infermiere chiamato ad intervenire, si deve pensare ad uno strumento (protocollo operativo) che dia la possibilità di:

  • Riconoscere in modo inequivocabile le situazioni in cui non è opportuno procedere alla rianimazione;
  • Suffragare questa decisione con dati oggettivabili e testimoniabili a fronte di eventuali contestazioni;
  • Evitare contestazioni durante l’intervento;
  • Evitare conseguenze medico-legali;
  • Gestire correttamente il rapporto con i familiari 9.

E’ essenziale evitare che vengano erroneamente riconosciuti i segni di morte e quindi negata la rianimazione ad un paziente con possibilità di sopravvivenza.

Per evitare questo errore nel Regno Unito sono state stilate delle linee guida chiare e semplici da parte del “Joint Royal Colleges and Ambulance Liaison Committee”(JRCALC), in esse sono indicate:

  1. CONDIZIONI INEQUIVOCABILMENTE ASSOCIATE ALLA MORTE:
  • Decapitazione
  • Distruzione cranica o cerebrale massiva
  • Emicorporectomia
  • Decomposizione
  • Combustione
  • Rigor mortis
  • Macerazione fetale
  1. CONDIZIONI CHE RICHIEDONO LA REGISTRAZIONE DI ECG IN ASISTOLIA:
  • Immersione in acqua per più di tre ore in pazienti con età superiore a 18 anni, con o senza ipotermia.
  • Asistolia continua, malgrado rianimazione cardio-polmonare per più di 20 minuti.
  • Pazienti in arresto da almeno 15 minuti che non hanno ricevuto rianimazione e che non hanno polso né respiro spontaneo all’arrivo dell’ambulanza.
  1. MALATTIE TERMINALI10.

8.ALCUNE ECCEZIONI

Nel D.M. 13 febbraio 2001 vengono ben definiti i ruoli degli operatori nella catena dei soccorsi in caso di Evento Maggiore: “…. Alla figura del DSS (Direttore Soccorsi Sanitari) si rapporta il Direttore del Triage, medico o, in sua assenza, infermiere incaricato di coordinare le operazioni di triage sulle vittime….”

Appare evidente che di fronte ad una forte sproporzione tra richiesta sanitaria e risorse immediatamente disponibili, i primi medici sul posto avranno altre priorità a cui far fronte: coordinamento (DSS), stabilizzazione dei pazienti (al PMA).

Ciò fa sì che l’infermiere sia stato giustamente individuato come operatore preposto al triage sulla base delle disposizioni dello stesso D.M. (infatti il triage è una attività infermieristica anche in ospedale in applicazione del D.P.R. 27 marzo 1992 e D.M. Sanità G.U. 17 maggio 1996).

Il Sistema S.T.A.R.T. (Simple Triage And Rapid Treatment), sistema di Triage Statunitense presentato nei primi anni 80, è stato di fatto adottato come sistema di triage più indicato per la gestione di simili eventi, e conseguentemente fatto proprio dalla maggior parte delle Centrali Operative dei S.S.U.Em 118 italiani.

Tale sistema prevede, in caso di valutazione di un paziente con respirazione assente, dopo la disostruzione delle vie aeree, l’assegnazione di un Codice Nero.

Ciò, di fatto, risulta essere una constatazione di morte.

Ma il personale infermieristico, non potendo, per legge, constatare la morte del paziente, non può astenersi da un soccorso “attivo” sullo stesso.

Si pone quindi una situazione/problema i cui termini sembrano apparentemente irrisolvibili.

  1. L’infermiere non può constatare il decesso di un paziente;
  2. In conseguenza di quanto enunciato precedentemente non può assegnare un Codice Nero.

Si propongono allora due vie d’uscita:

Nella prima viene indicato alle C.O. SSUEm 118 di assegnare, durante il primo triage, ad opera degli infermieri incaricati, il Codice Rosso a pazienti a cui si sarebbe dovuto attribuire un Codice Nero.

Codice Rosso che al Punto di Raccolta e/o Area di Triage e/o PMA verrebbe poi convertito in Codice Nero dopo valutazione medica.

Tale approccio si scontra però con le esigenze operative che vedono, di fatto, una sottrazione di risorse, nella fattispecie un utilizzo improprio di soccorritori, materiali (es. barelle), tempo, energie, nel trasporto di detti pazienti nell’area di raccolta.

Così non accade in altri Paesi: negli Stati Uniti, il Codice Nero viene attribuito da personale laico (VVF-paramedic), in Israele viene attribuito più pragmaticamente, il Codice Verde (priorità minima) sempre da paramedici.

Nella seconda soluzione possibile, meno diffusa, si assegna un Codice Blu;

Fondamentalmente l’interpretazione è la seguente: il paziente non è clinicamente morto, ma ha lesioni tali da essere incompatibili con la vita e comunque NON tali da assegnare una priorità di trattamento, né Codice Rosso, né Codice Nero per le ragioni già elencate.

Il Codice Blu in pratica assegna una priorità secondaria (paziente non salvabile) ma non specifica con quale priorità verrà trattato.

Il dott. Giuseppe Bettarino, magistrato, docente in Scuola di Specializzazione in Medicina Legale, che da tempo si interessa in particolare della materia dell’Emergenza Sanitaria nella Maxiemergenza in una sua relazione nel corso del Convegno: “Atto terroristico: dallo scenario al Dipartimento d’Emergenza” tenutosi a Bergamo nel 2005 spiega come l’infermiere in quanto professionista preparato e qualificato ad operare nel contesto di emergenza e maxiemergenza, può attribuire il Codice Nero, in ottemperanza ad un protocollo specifico da cui non si può discostare consapevolmente, e quindi l’attribuzione del Codice Nero non corrisponde a constatazione della morte, atto riservato al medico; ma poiché costituisce attuazione – di estrema delicatezza – della metodica scientifica del triage, deve avvenire, come tutte le attività professionali, con diligenza, prudenza e perizia, intesa quest’ultima come adeguata (specifica) preparazione professionale dell’infermiere triagista destinato a gestire lo scenario di maxiemegenza11.

Negli Stati Uniti e nel Regno Unito esiste la possibilità da parte del medico curante di fare una“Determinazione anticipata di morte” segnalandola per iscritto in cartella clinica nel caso la morte, a giudizio dello stesso, sia prevista a causa di malattia.

Tale dichiarazione è valida per un periodo di tempo non superiore a 120 giorni.

Qualora l’evento sopraggiungesse, verrà autorizzato uno o due infermieri (della struttura in cui il paziente è ricoverato), a riconoscerne il decesso.

La “determinazione della morte” avviene attraverso l’osservazione e la valutazione delle funzioni vitali cessate irreversibilmente tra cui, ma non solo, l’assenza di polso, respiro, battito cardiaco e reazione pupillare.

Quindi l’infermiere dopo tale rilevazione effettuerà un “pronunciamento di morte” cioè dichiara la morte documentando i criteri clinici per tale determinazione in cartella clinica e ne informa il medico.

L’infermiera registra sul certificato di morte le generalità del defunto, la data e l’ora del decesso e firma il certificato di morte.

Questo avviene quando i pazienti muoiono a causa di malattie incurabili; infatti nei piani di assistenza non è prevista la rianimazione, e gli infermieri hanno l’autorità di pronunciare la morte e di assistere i familiari nella fase del lutto.12

9.LA COLLABORAZIONE CON L’AUTORITA’ GIUDIZIARIA

Per tutti i professionisti della salute sono previste, a vario titolo, dal codice penale e codice di procedura penale alcune forme di collaborazione con l’autorità giudiziaria ad esempio nei casi di sospetti delitti perseguibili d’ufficio: lo scopo è favorire la promozione tempestiva delle indagini necessarie.

In questi casi il professionista deve assumere l’iniziativa della segnalazione quando si realizzino alcune determinate circostanze.

Di tali attività si è sempre fatto in prevalenza carico il medico nonostante l’incombenza gravasse anche sugli altri professionisti della salute; ciò è avvenuto forse perché solo il medico aveva la competenza tecnica per formulare alcune valutazioni dalle quali dipendeva l’obbligo della comunicazione all’autorità giudiziaria.

Ma ad esempio: se solo il medico è in grado di formulare diagnosi di morte, l’infermiere non può avere consapevolezza diretta di un decesso e quindi gli è impossibile avere il sospetto di trovarsi di fronte a un caso di omicidio13.

In realtà gli operatori sanitari del 118 non rientrano tra i soggetti che possono gestire la scena del reato e quindi una volta giunti sul luogo del delitto, non hanno alcun obbligo giuridico di conservare le cose, le tracce e lo stato dei luoghi né, tantomeno, di procedere autonomamente ad effettuare rilievi.

La mancanza di tale obbligo giuridico comporta, tra l’altro, che l’operatore sanitario non possa essere chiamato a rispondere in sede penale della mancata adozione delle misure necessarie per conservare la scena del reato, ovvero della alterazione dello stato dei luoghi, della alterazione o dispersione delle tracce del reato.

Ma anche in assenza di un preciso obbligo rimane auspicabile che l’infermiere faccia il possibile per evitare che la scena del crimine sia alterata o contaminata14.

L’infermiere deve essere consapevole del fatto che una sua azione incauta può vanificare l’indagine rendendo più difficile l’accertamento della responsabilità penale.

Esistono comunque delle linee guida per gli operatori sanitari che intervengono sulla scena del crimine le quali richiedono che l’infermiere sia capace di confermare il decesso, se possibile, senza spostare il cadavere.

E’ indispensabile evitare di alterare lo scenario e, in qualità di first responder, deve attivare le autorità giudiziarie le quali procederanno alla rilevazione dei dati opportuni.

In Italia il percorso di formazione ed informazione degli operatori sanitari è appena agli inizi, ed anche l’infermiere forense è ancora una figura ibrida.

Il forensic nurse è riconosciuto per il momento solo in alcuni Paesi tra i quali: gli Stati Uniti, Canada, Regno Unito, Kenia, Nigeria, Portogallo.

Secondo la definizione che di questa figura professionale dà la International Association of Forensic Nurses (IAFN) l’ambito di operatività dell’infermiere forense è l’applicazione degli aspetti forensici dell’intervento sanitario, combinati con la educazione bio-psico-sociale dell’infermiere, nelle indagini scientifiche e nel trattamento del trauma e/o della morte e degli autori di abusi, violenza, attività criminali ed incidenti traumatici.

In sostanza, l’applicazione combinata di tecniche forensi sulla scena del reato.15

10.RIFLESSIONI

Si rileva la necessità di stabilire linee guida e protocolli che concedano al professionista non medico di operare entro confini di legalità e responsabilità.

Qualora un protocollo sia destinato ad essere utilizzato unicamente dall’infermiere deve essere assolutamente evitato qualsiasi riferimento ad una diagnosi di morte: suo compito è esclusivamente di riscontrare una serie di segni (rilevamento della mancanza di segni vitali) sulla base dei quali provvederà a fare intervenire il medico per la diagnosi di morte.

Cioè l’infermiere può definire un soggetto morto senza fare diagnosi di morte.

L’art. 39 del Codice Deontologico (2009) recita: “L’infermiere sostiene i familiari e le persone di riferimento dell’assistito, in particolare nella evoluzione terminale della malattia e nel momento della perdita e della elaborazione del lutto”. Alla luce dell’articolo citato di fronte della presenza di una malattia incurabile, nella consapevolezza di non poter ottenere un beneficio per la salute ed un miglioramento della qualità della vita del malato, appare di grande sproporzione intervenire con manovre rianimatorie senza curarsi dei sentimenti dei congiunti.

Come è allo stesso modo assurdo in una potenziale scena del crimine ricorrere a manovre di RCP su di una vittima deceduta, solo perché si è in obbligo di intervenire “come se il corpo inanimato sia ancora in vita”.

Nella realtà gli infermieri che intervengono senza il medico sia sul territorio che in altri contesti spesso agiscono seguendo il buon senso e cercando un compromesso tra la propria coscienza ed il contesto in cui sono chiamati ad intervenire usando strategie che aggirino le difficoltà.

L’agire è spesso dettato dall’esperienza, buon senso e conoscenza.

Il fatto di pronunciarsi circa i segni di un decesso (che richiederà sempre e comunque un intervento del medico per la diagnosi di morte), può esporre il professionista a compiere degli illeciti, anche se raramente contestati.

Allora perché non pensare ad una normativa che dia la possibilità all’infermiere di agire con perizia, coscienza e legalità, permettendogli di poter discrezionare tra un paziente deceduto e uno per cui è richiesto un intervento attivo determinante per tentare di salvare una vita?

11.CONCLUSIONI

Negli ultimi anni molte sono state le conquiste a livello legislativo per una progressione della professione infermieristica.

Gli elementi fondamentali di cui si arricchisce sono: “autonomia” e “responsabilità” che necessitano di conoscenza, quindi aggiornamento e formazione, tutte qualità richieste per fare in modo che l’infermiere agisca da vero professionista, ed allora sarebbe indispensabile affidargli anche, per mezzo della legge, gli strumenti per mettere in pratica ciò che conosce.

BIBLIOGRAFIA

  • Pellacani M., Ziccardi P., Luppi F., Cani F. La gestione della scena del crimine Athena edizioni, Modena 2008
  • Rodriguez D., Aprile A. Medicina legale per infermieri Carocci Faber edizioni, Roma 2010
  • ALS (Advance Life Support) Masson edizioni, Milano 2002
  • N&A mensile italiano del soccorso – Anno 18° – vol.199Maggio 2009
  • N&A mensile italiano del soccorso – Anno 14° – vol.156Ottobre 2005

SITOGRAFIA

4 Pellacani M. Ziccardi P. Luppi F. Cani F. La gestione della scena del crimine Athena edizioni,

Modena 2008 , p.161-170

5 ALS (Advance Life Support) ed. Masson, Milano 2002, p. 167

7 ALS (Advance Life Support) ed. Masson, Milano 2002, p. 171

10 ALS (Advance Life Support) ed. Masson, Milano 2002, p. 167-168

11 N&A mensile italiano del soccorso Anno 14° – vol.156Ottobre 2005 p. 24-27

13 Rodriguez D. Aprile A. Medicina legale per infermieri Carocci Faber edizioni, Roma 2010 p. 173

14 N&A mensile italiano del soccorso-Anno 18°-Vol.199 Maggio 2009 p. 30-31

15 N&A mensile italiano del soccorso-Anno 18°-Vol.199 Maggio 2009 p. 30-31

fonte ailf.eu